LVTS Nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng,cận lâm sàng và xử trí thai chết lưu từ tuần 22 tại bệnh viện phụ sản Hà Nội

1.1. Định nghĩa thai chết lưu

Thai chết lưu là việc em bé bị chết hoặc mất trước hoặc trong khi sinh. Cả sẩy thai và thai chết lưu đều mô tả hiện tượng mất thai, nhưng chúng khác nhau tùy theo thời điểm sảy thai.

Theo tổ chức y tế thế giới thai chết lưu bao gồm tất cả các trường hợp thai chết trong quá trình thai nghén trước khi sổ thai ra ngoài tử cung không tính đến tuổi thai [12] .

Theo Lê Đức Sơn thì tại Hoa Kỳ, sẩy thai thường được định nghĩa là mất con trước tuần thứ 20 của thai kỳ, và thai chết lưu là mất con từ tuần 20 của thai kỳ, hoặc tuổi thai bất kỳ cân nặng thai từ 350 gr [32].

Hiện nay chưa có một tiêu chuẩn thống nhất giữa các quốc gia khác nhau về thai chết lưu:

Ở Việt Nam quy định thai chết lưu là tất cả các trường hợp thai bị chết ở bất cứ giai đoạn nào của thai nghén mà còn lưu lại trong tử cung ≥ 48 giờ [10].

Hiện nay theo hướng dẫn Quốc gia Việt Nam về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Bộ y tế Việt Nam quy định TCL là thai chết khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên cho đến trước khi chuyển dạ [15].

Thai chết lưu được phân loại là sớm, muộn hoặc đủ tháng.Thai chết lưu sớm là tình trạng thai chết lưu xảy ra từ 20 tuần đến 27 tuần của thai kỳ, thai chết lưu muộn xảy ra trong khoảng từ 28 đến 36 tuần thai kỳ, thai chết lưu đủ tháng xảy ra từ 37 tuần thai nghén trở lên

Người ta cũng có thể chia TCLTTC làm 3 giai đoạn: 3 tháng đầu, 3 tháng giữa, 3 tháng cuối theo 3 giai đoạn của thai kỳ bình thường. Hoặc có thể chia làm 2 giai đoạn thai kỳ nếu lấy mốc là 20 tuần (kể từ ngày đầu kỳ kinh cuối cùng).

1.2. Tỉ lệ thai chết lưu

1.2.1. Các tài liệu nước ngoài

Bảng 1.1. Các tài liệu nước ngoài

Tác giả

Tỉ lệ thai chết lưu

trong tử cung so với tổng số đẻ (%)

Elizabeth C.W. Gregory

(Fetal Mortality: United States, 2020) [49]

0,574

1.2.2. Các nghiên cứu trong nước

Bảng 1.2. Các nghiên cứu trong nước

STT

Nhóm nghiên cứu

Năm nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu

Tỉ lệ TCL

2

Phan Xuân Khôi [21]

1999-2000

VBVBMTSS

3

Nguyễn Thanh Xuân [40]

2003

BVPSTW

4

Đỗ Thị Huệ [14]

2006-2007

BVPSTW

5

Lê Thị Thúy [33]

2013-2014

BVPSTW

Sự chênh lệch rõ rệt về tỷ lệ thai chết lưu giữa các tác giả là do những quy định về tiêu chuẩn thai chết lưu của các nước không thống nhất. Ngoài ra tỷ lệ này còn bị chi phối bởi những nguyên nhân khác như: Trình độ dân trí, chế độ dinh dưỡng, chủng tộc…

1.3. Lịch sử nghiên cứu và xử trí thai chết lưu.

Năm 1927 Stein đã nghiên cứu tình trạng thai chết lưu trong tử cung sau khi bơm hơi ổ bụng kết hợp với chụp tử cung có cản quang, ông là người nêu ra phương pháp Stein để xử trí thai chết trong tử cung.

Năm 1928 Ascheim và Zorder định lượng Gonadotropin nước tiểu ở người mang thai bình thường và người mang thai chết trong tử cung.

Năm 1940 Hertig và Edmon đã nêu lên thai chết trong tử cung 2 tuần đầu.

Năm 1946, Robertin và Gallimanini 1947 đã nêu phản ứng sinh vật trên ếch đực để xác định thai sống và thai chết trong tử cung.

Năm 1950 Weinmer là người đầu tiên đề cập đến vấn đề rối loạn đông máu trong thai chết lưu trong tử cung.

Năm 1955 Prichard và Ratnoff so sánh rau bong non và thai chết trong tử cung.

Năm 1957 Triconi và Kohn đưa ra phương pháp chăm sóc thai phụ có thai chết trong tử cung và theo dõi sinh sợi huyết trong 3 tháng đầu kể từ khi thai nhi chết.

Năm 1966 Koniza và Beslev nêu nguyên nhân của thai chết lưu trong tử cung là do các bệnh của mẹ, chủ yếu là tiền sản giật chiếm phần lớn trong nguyên nhân của thai chết lưu trong tử cung. Bên cạnh đó các dị dạng của thai chủ yếu là dị dạng của hệ thống thần kinh trung ương là nguyên nhân của thai chết lưu trong tử cung.

Năm 1968 Mukherjee nêu phương pháp gây chuyển dạ và gây sẩy cho các trường hợp thai chết lưu trong tử cung bằng truyền quinine tĩnh mạch.

Năm 1976 Moc. N, truyền Prostaglandin F2 (PGF2) gây chuyển dạ TCL trong tử cung.

Năm 1977 Ruitland dùng phương pháp đặt Prostaglandin E2 vào âm đạo để gây đẻ cho các trường hợp thai chết lưu trong tử cung.

Năm 1994 Antonio Bugalho, C. Bique, F Machingo, A Faaundes ở Mozambic đã dùng Misoprostol đặt âm đạo gây sẩy thai chết lưu từ 18-40 tuần .

Ở Việt Nam:

Năm 1991, Nguyễn Huy Bạo nghiên cứu Tình hình xử trí thai chết lưu tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ em sơ sinh trong 2 năm 1990 – 1991 [6];

Bùi Thị Như Quỳnh, Võ Văn Đức, Lê Minh Tâm (2017). Nghiên cứu kết quả điều trị thai ngừng tiến triển trong 3 tháng đầu bằng Misoprostol. [30];

Năm 2012 Nguyễn Thị Tuyết đánh giá kết quả gây chuyển dạ thai chết lưu trong tử cung quý II, III bằng Cerviprim tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội [34].

Mạnh Trọng Bằng nghiên cứu thái độ xử trí thai chết trong tử cung từ 13 tuần đến đủ tháng tại Bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2010 [7]

Quách Duy Kỷ (2016), Nghiên cứu điều trị thái chết lưu tuổi thai từ 13 đến 22 tuần bằng misoprostol tại bệnh viện phụ sản trung ương [22]

Trần Thuỳ Linh (2017). Nhận xét thái độ xử trí thai chết lưu từ tuần 22 trở lên ở thai phụ có sẹo mổ lấy thai tại BV Phụ Sản Hà Nội [26]

Nguyễn Thị Bình (2019). Kết quả điều trị thai chết lưu dưới 12 tuần tại khoa sản BV TW Thái nguyên năm 2019 [8]

1.4. Nguyên nhân gây ra thai chết lưu

Nguyên nhân của TCLTTC rất phức tạp có nhiều công trình nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân gây ra thai chết lưu giúp cho việc chẩn đoán sớm, điều trị và phòng bệnh. Nhưng cho đến nay việc tìm ra nguyên nhân thai chết lưu vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ. Người ta thấy rằng có từ 20 🡪 50% các trường hợp TCL mà không tìm ra được nguyên nhân mặc dù có đầy đủ các phương tiện thăm dò hiện đại [21]

Nguyên nhân thai chết lưu gồm 5 nhóm

Stt

Nguyên nhân thai chết lưu

%

1

Thai chết lưu không rõ nguyên nhân

29,7

2

Thai nhi bị ảnh hưởng bởi các biến chứng của nhau thai, dây rốn và màng ối

28,4

3

Thai nhi bị ảnh hưởng bởi các biến chứng của người mẹ khi mang thai

14,2

4

Dị tật bẩm sinh, dị dạng và bất thường nhiễm sắc thể

0,2

5

Thai nhi bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý của mẹ trước khi mang thai

7,8

6

Các nguyên nhân khác

9,6

Các nguyên nhân có thể tổng kết theo 3 nhóm [17]:

Nguyên nhân do mẹ

Nguyên nhân do thai

Nguyên nhân do phần phụ của thai, tử cung

1.4.1. Nhóm nguyên nhân do mẹ .

Mẹ bị các bệnh lý mãn tính: Viêm thận, suy gan, thiếu máu, lao phổi, bệnh tim mạch, bệnh tăng huyết áp…

Mẹ bị các bệnh nội tiết: Basedow, thiểu năng giáp, bệnh đái tháo đường, thiểu năng hay cường thượng thận….Tăng huyết áp và đái tháo đường là 2 bệnh lý gây TCL nhiều nhất từ 5-8% tổng số thai chết lưu.

Mẹ bị tiền sản giật từ thể nhẹ đến thể nặng đều có thể gây ra TCLTC, đặc biệt là sản giật. Tỷ lệ TCLTC càng cao nếu tiền sản giật càng nặng và không được điều trị hoặc điều trị không đúng cách. Bệnh kéo dài nhiều ngày làm cho thai nhi bị suy dinh dưỡng và bị chết. Tỷ lệ thai chết rất cao khi tiền sản giật có biến chứng thành sản giật, rau bong non.Theo nghiên cứu của Smulian và cộng sự đã so sánh tỷ lệ TCL ở nhóm thai nghén nguy cơ thấp với các nhóm thai nghén có biến chứng (tăng huyết áp, ĐTĐTK, thai suy dinh dưỡng, rau bong non). Tỷ lệ TCL trong nhóm thai nghén nguy cơ thấp 0,16%, nhóm tăng huyết áp mạn là 0,76%, nhóm ĐTĐTK là 0,39%, nhóm rau bong non 6,14%, nhóm thai suy dinh dưỡng là 0,96% .

Mẹ bị nhiễm các bệnh ký sinh trùng: Toxoplasma gondii, sốt rét đặc biệt sốt rét ác tính thai chết lưu gần như 100%, nhiễm khuẩn giang mai, leptospira…. Nhiễm virus: HPV, HIV, HbsAg, Rubella, Cúm … các trường hợp này thai có thể bị chết do tác động trực tiếp của nguyên nhân gây lên các giai đoạn phát triển của thai nhi và bánh rau. Đồng thời khi người mẹ bị sốt do bất kỳ nguyên nhân gì cũng dễ bị TCLTTC do khả năng thải nhiệt của thai nhi là rất kém, hệ thống điều nhiệt của thai nhi chưa hoạt động [43]

Mẹ bị nhiễm độc cấp hoặc mạn, do đang dùng thuốc chữa ung thư, hóa chất xạ trị… ở giai đoạn đầu thai kỳ.

Ngoài ra người mẹ có thể mắc một số bệnh lý khác: Hội chứng kháng phospholipid gây biến chứng ở thành mạch máu của màng rụng gây tắc mạch rau là nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp và thai chết. Bệnh lý tăng homocystein và folat [31]

* Một số yếu tố thuận lợi gây TCLTTC:

– Tuổi của người mẹ: Tỷ lệ TCL tăng cao ở những người mẹ > 40 tuổi, ở tuổi này nguy cơ thai chết lưu cao gấp 5 lần so với nhóm phụ nữ trẻ.

Theo Trần Thị Thanh Hiền tỷ lệ sẩy thai, thai chết lưu cao hơn khi tuổi của phụ nữ lúc mang thai >35 tuổi [16]. Điều này chứng tỏ mang thai quá sớm hoặc quá muộn tỷ lệ TCL đều cao.

Nghề nghiệp của thai phụ: Những người phụ nữ phải lao động vất vả đời sống khó khăn, chế độ dinh dưỡng, trình độ văn hóa thấp nguy cơ TCLTTC cao hơn nhóm phụ nữ là cán bộ công nhân viên.

Tiền sử sản khoa: TCL thường gặp ở những người phụ nữ có tiền sử sản khoa nặng nề như thai chết lưu nhiều lần hoặc sẩy hay nạo phá thai… Theo tài liệu nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huy Bạo trong số 45 bệnh nhân TCLTTC đã có tiền sử sẩy thai, đẻ non số bị TCLTTC chiếm 22,7% [6].

Số lần mang thai, số lần đẻ: Một số tác giả quan tâm đến mối liên quan giữa TCL và số lần mang thai, số lần đẻ. Các tác giả đều nhận thấy tỷ lệ đẻ nhiều lần làm tăng nguy cơ thai chết lưu: Nguyễn Huy Bạo tỷ lệ TCLTTC ở người sinh con rạ cao gấp 2 lần ở người sinh con so [6], Phạm Xuân Khôi cũng thấy tỷ lệ TCLTTC ở người con rạ là 67,5%, người con so là 32,5% [21]. Điều này cũng phù hợp với hiểu biết về nguyên nhân TCLTTC do bất đồng nhóm máu mẹ và con, do hồng cầu trong máu con qua hàng rào rau thai sang tuần hoàn mẹ đặc biệt khi nạo hút thai hoặc sinh đẻ, nên hiệu giá kháng thể ở các lần mang thai sau tăng hơn những lần mang thai trước và dẫn đến TCLTTC lần này.

1.4.2. Nhóm nguyên nhân do thai.

Rối loạn NST là nguyên nhân chủ yếu của TCL 3 tháng đầu có thể do di truyền từ bố mẹ hoặc quá trình đột biến NST trong quá trình phát triển phôi thai. Trong giai đoạn hợp tử nếu bị chết sớm thường do bất thường về trứng và tinh trùng.

Bất thường về trứng: Khi tuổi mẹ trên 40 tuổi thì tăng tần suất sự bất thường NST ở trứng càng tăng [54], [59]. Theo Đoàn Thị Kim Phượng thì xác định môi trường làm việc tiếp xúc với hóa chất độc hại làm ảnh hưởng tới nhiễm sắc thể gây TCL [29].

Thai dị dạng: Từ khi hợp tử hình thành cho tới khi một đứa trẻ ra đời trải qua nhiều giai đoạn. Ở mỗi thời điểm, ở mỗi giai đoạn những hợp tử, phôi thai bất thường sẽ bị chết. Điều đó lý giải rằng cho đến khi hình thành một cá thể các bất thường đã được loại bỏ và tỷ lệ bất thường ngày càng ít đi (vì bất thường lớn thì thai đã chết).

Những loại dị dạng hay dẫn đến TCLTTC:

+ Hệ thần kinh: Não úng thủy, vô sọ, thoát vị não.

+ Hệ tiêu hóa: Phù thai rau, tắc tá tràng, tắc ruột …

+ Hệ tiết niệu: Thận đa nang, thiểu sản thận, bất sản thận…

Trong số TCLTTC do dị dạng thì chủ yếu là dị dạng hệ thống thần kinh trung ương [25].

Ở Việt Nam, tỷ lệ thai chết do dị dạng lớn là 11% (Lê Văn Điển 1960); 8,9% (Lê Thiện Thái) và 2,23% (Phan Xuân Khôi 2002). Tỷ lệ này khác nhau tùy từng tác giả có thể do khả năng phát hiện dị tật bẩm sinh lúc mang thai, lúc sẩy, lúc sau đẻ TCL có được mổ tử thi không và trình độ phát hiện của người mổ tử thi, hoặc dị tật bẩm sinh ở mức độ gen không phát hiện được.

Cho đến nay không dễ dàng xác định được nguyên nhân cụ thể. Bên cạnh các yếu tố di truyền còn có các yếu tố khác như môi trường, các yếu tố liên quan đến sự trao đổi chất giữa mẹ và con. Những cơ chế của sự phát triển bào thai mà con người vẫn chưa hiểu rõ.

– Bất đồng miễn dịch do yếu tố Rh (kháng nguyên trên bề mặt hồng cầu) và các bệnh gây huyết tán. Yếu tố Rh do Landsteiner phát hiện năm 1941 trong loài khỉ Maccaucus Rhesus. Nếu người mẹ có nhóm máu không mang yếu tố Rh và người bố có nhóm máu Rh(+). Khi mang thai nếu con mang Rh(+) thì một số lượng hồng cầu có yếu tố Rh(+) vào tuần hoàn mẹ sẽ hình thành như một kháng nguyên kích thích hệ thống miễn dịch của mẹ nhận định, nhớ và tạo nên kháng thể kháng lại yếu tố Rh của con. Kháng thể này có thể qua hàng rào rau thai sang hệ tuần hoàn con và gây nên hiện tượng bất đồng miễn dịch gây tan máu con và chết. Kháng thể nhiều hay ít do số lượng Rh của con vào tuần hoàn mẹ và do sự đáp ứng miễn dịch của cơ thể mẹ vì vậy thai lần đầu có thể sống sót, những thai lần sau có tỷ lệ chết rất cao vì kháng thể chống Rh ở tuần hoàn mẹ tăng gấp bội vì hệ thống miễn dịch dịch thể khởi phát đồng loạt qua hệ thống tế bào nhớ miễn dịch.Tỷ lệ TCL do bất đồng yếu tố Rh mẹ và còn phụ thuộc vào chủng tộc. Người da vàng hầu như đều mang yếu tố Rh(+) nên tỷ lệ TCL do nguyên nhân này ít. Người da trắng mang yếu tố Rh(+) 85%, Rh(-) là 15%.Tỷ lệ thai chết lưu do yếu tố Rh thay đổi như sau: 8,8% (Grandin 1953) 9,8% (Laccome B), 12,6% (Barmer) .